La Réserve d’Extension de la hanche et sa relation avec la Colonne Vertébrale

I.Hovorka et al.

 

Avec l’acquisition de la position érigée chez l’homme il survient une limitation de l’extension de la hanche. Dans ce processus trois étapes se succèdent

 

1.: Une rétroversion active du bassin permettra de redresser la colonne vertébrale, mais ceci ne pourrait pas aller au-delà de la limite de l’extension de la hanche. Cette limite est représentée par la tension de la capsule de l’articulation coxo-fémorale, par une tension du quadriceps et du psoas.

2.: La 2ème étape consistera à introduire une lordose qui permettra d’arriver à l’équilibre en position debout. Toutefois ceci ne suffira pas.

3.: Une 3ème étape est nécessaire avec encore plus de lordose qui permettra de créer la réserve d’extension de la hanche.

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La réserve d’extension de la hanche peut être définie comme l’amplitude d’extension maximale de l’articulation coxo-fémorale rapportée à la position neutre verticale.

Cette réserve d’extension est nécessaire, car s’il y a une limitation à ce niveau, lors de déplacement, le fémur obligera à chaque pas le bassin par la tension ligamentaire et musculaire d’avoir des mouvements de flexion. Ainsi c’est par des mouvements d’hyperlordose répétés que le sujet pourrait conserver uniquement la fluidité de mouvements de la marche. Cette sollicitation régulière va conduire à une dégénérescence rapide au niveau de la colonne vertébrale et va corréler avec des lombalgies comme cela a été démontré par plusieurs auteurs1,5,8,11.

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Cet élément dynamique doit être pris en compte dans l’appréciation de l’état clinique est morphologique des patients ainsi que dans l’appréciation des anomalies de l’équilibre sagittal.

S’il existe un déséquilibre sagittal ceci peut être représenté par 2 composants: un déséquilibre rachidien et une flexion fémorale. Pour pouvoir calculer la correction nécessaire il faut additionner ces 2 composants. Toutefois le sujet dispose d’une réserve d’extension ce qu’on peut appeler réserve d’extension actuelle, ce qui devrait être soustrait de la formule. Cette formule dans cette représentation ne permettra qu’une position debout équilibrée et comme on l’a vu précédemment une réserve d’extension est encore nécessaire. Cette réserve d’extension qu’on peut appeler réserve d’extension théorique devrait être donc rajoutée à la formule4.

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Quelle est la réserve d’extension théorique qui est nécessaire pour le déplacement harmonieux des sujets ? Nous ne disposons pas de chiffre précis néanmoins en se basant sur les études opto-électroniques2,6,9, on peut supposer que pour la marche lente on a besoin de 10° de réserve d’extension, pour la marche rapide 15° et pour courir au moins 20°.

Notre formule qui permet de calculer l’angle de correction nécessaire pour un défaut d’équilibre sagittal en prenant compte de la réserve d’extension ne permet toutefois pas de donner l’information si cette correction doit être réalisé au niveau du rachis, ou au niveau du bassin, voir même aux fémurs. Nous n’avons pas intégré non plus la partie de la correction de ce qu’on peut obtenir par le stretching. Ainsi pour la pratique si une correction est nécessaire il faut apprécier si une correction par stretching pré ou post-opératoire pourrait être réalisée chez l’individu et ce chiffre devrait être encore soutiré de la formule.

Pour pouvoir appliquer cette formule nous avons besoin de pouvoir mesurer la réserve d’extension. Il existe 2 méthodes généralement appliquées : l’une est l’examen clinique et l’autre l’optoélectronique. Malheureusement l’examen clinique ne permet pas de distinguer si le mouvement d’extension se produit au niveau de l’articulation coxo-fémorale ou au niveau du rachis lombaire bas. L’examen optoélectronique peut permettre plus de précision chez les sujets minces, toutefois son application n’est pas envisageable dans la pratique clinique quotidienne.

Nous proposons la mesure radiologique en utilisant des clichés spécifiques. Nous n’avons pas trouvé de telle mesure dans la littérature. Dans une 1ère étude nous avons comparé sur 37 patientes 2 méthodes de mesure de la réserve d’extension chez les patients. La 1ère méthode consiste à réaliser un mouvement de rétroversion active du bassin en position debout par rapport des fémurs, tandis que la 2ème est d’adopter la position en fente sagittale ou au contraire, c’est une extension active du fémur par rapport au bassin qui sera appliquée.

Une radiographie de profil stricte qui enfile les 2 têtes fémorales et qui montre une portion importante du fémur ainsi que la charnière lombo-sacrée permet de calculer l’angle pelvi-fémoral10 en position debout neutre et dans les 2 positions testées.

Cette étude nous a montré que la méthode par rétroversion donne un résultat nettement inférieur à la méthode par fente sagittale. De plus, l’exécution du mouvement par rétroversion active du bassin pose des difficultés à beaucoup de patients avec des résultats paradoxaux et des échecs de mesure.

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Nous avons conclu que seule la radio en fente sagittale mérite d’être utilisé dans la pratique courante. Ceci est bien compréhensible car cette position est la position recommandée pour le stretching visant à améliorer la performance des coureurs avec l’assouplissement de l’extension passive de l’articulation coxo-fémorale.

Il s’agit d’un bilan radiologique dynamique qui souffre des critiques de la fiabilité, de la répétitivité et de l’influence de la douleur. Néanmoins, ce bilan permet de donner des informations sur la réserve d’extension jusqu’alors ignorée dans nos applications cliniques. Nous avons ainsi décidé de réaliser ce bilan de manière systématique pour chaque patient où la chirurgie lombaire pourrait modifier l’équilibre sagittal à discuter. Le bilan ainsi réalisé comprend une radiographie Full spine face et profil, des radiographies dynamiques rachidiennes et des radiographies examinant la réserve d’extension en position en fente droite et gauche ainsi qu’en position neutre.

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Une première analyse a été réalisée sur une série de 150 patients. Le tableau I. montre les résultats obtenus sur les mesures de l’équilibre sagittal.

Tableau I.:

Sexe:108 femmes, 42 hommes
Age:51,4 ans(18/80)

42 opérations précédentes

Lordose lombaire:42,7°(Ecartype: 16,3)
Gite sagittal:11,3°(Ecartype: 5,4)
Pente sacrée:38,6°(Ecartype: 12,2)
Version pelvienne:15,7°(Ecartype: 9,2)
Incidence:51,6°(Ecartype: 13,7)

Réserve d’extension Dt:11,6°(Ecartype: 8,1)
Réserve d’extension G:12,9° (Ecartype: 8,7)

Calcul de la Correction:      3,4°(Ecartype: 10,8)

La mesure de la réserve d’extension pour la hanche droite dans cette série est de 11,6° et pour la hanche gauche 12,9°. Le calcul de la correction nécessaire du défaut de l’équilibre sagittal est de 3,4°. Nous avons trouvé une corrélation entre l’angle de correction nécessaire et l’âge de la lordose ainsi que le déséquilibre représenté par l’angulation comparé au “plumbline”. Par contre nous n’avons pas trouvé de corrélation entre la réserve d‘extension et les paramètres rachidiens ainsi que pelviens:

Corrélations entre la correction nécessaire calculée et différents paramètres:

Corr./Age p: 0,008
Corr./Lordose p: 0,0192
Corr./Plumbline. p:< 0;0001

La réserve d’extension apparaît dans cette étude comme un facteur individuel qui n’est pas étroitement lié à des paramètres de l’équilibre sagittal.

L’étude de nos patients a révélé des pathologies particulières. Elle nous a attiré l’attention sur la pathologie de l’inégalité de longueur où nous avons retrouvé plusieurs patients chez qui l’inégalité de longueur des membres inférieurs induit une dysplasie débutante au niveau de la hanche avec une limitation de la réserve d’extension du côté dysplasique, ce qui le conduit à une raideur et à une lombalgie. La correction précoce par orthèse de l’inégalité de longueur, ainsi qu’un programme de stretching permettra d’espérer d’éviter le développement des problèmes lombaires chez ces patients. Nous avons retrouvé également des patients avec une pathologie du genou représentant une cause de raideur qui les conduit également à la lombalgie.

 

APPLICATIONS:

1/ Stretching : Dans la littérature, il a été rapporté que les programmes de stretching apportent une amélioration à la lombalgie3,12. Néanmoins, l’amélioration angulaire reste très limitée, comme cela a été rapporté dans une série de Kerrigan et coll.7 où un protocole d’auto-rééducation sur 10 semaines ne montrait que 1.6° d’amélioration en moyenne. Ainsi, bien que l’on ne puisse pas discuter l’utilité de la rééducation avec assouplissement des segments sous-pelviens, et que ce programme pourrait être envisagé dans chaque cas où la réserve semble limitée, il apparaît que nous ne pouvons pas compter uniquement sur la rééducation pour combler des déficits de réserve d’extension au-delà d’une certaine limite.

2/ Chirurgie :

A.: Il faut mettre l’accent sur la prévention. Pour limiter la perte de la réserve d’extension, il faut lutter contre des gestes où la lordose lombaire se retrouve diminuée après l’opération. Ainsi, il faut éviter d’installer les patients avec le fémur fléchi lors de chaque cas où une arthrodèse est réalisée, car dans cette position l’arthrodèse va être réalisée avec une perte de lordose par rapport à la position neutre, ce qui non seulement diminuera la réserve d’extension du patient, perturbera son équilibre sagittal, mais en plus, suivant le nombres d’étages fixés, enlèvera une partie des possibilités de compensation du rachis lombaire. Ceci peut être considéré comme une des causes du syndrome de néo-charnière et peut expliquer en partie pourquoi ces syndromes apparaissent plus fréquemment après voie postérieure que voie antérieure. Dans le cas où une instrumentation longue serait réalisée, et spécifiquement si une fixation lombo-pelvienne est pratiquée, à la fin de l’opération il est impératif que le patient puisse disposer d’au moins 10° d’extension par rapport à l’ensemble de la colonne vertébrale fixée. Ceci est la condition préalable à l’équilibre rachidien post-opératoire et à la capacité de la marche sans limitation lombo-pelvienne (Fig. 6.).

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B.: Le bilan de la réserve d’extension permettra d’isoler les patients qui disposent d’une limitation bien que ceci n’apparaisse pas sur les radiographies Full spine avec des défauts d’équilibre sagittal. Dans ce cas, une arthrodèse dans la position neutre aboutira très probablement à un échec car consolidera une limitation de la réserve d’extension tout en enlevant la capacité de compensation du rachis lombaire comme  nous l’avons vu dans l’exemple précédent. Ainsi il apparaît impératif de réaliser lors de ces interventions en dehors de la fixation une correction lordosante.

 

 

CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES

 

De nombreuses questions restent sans réponse concernant la réserve d’extension. Nous ne connaissons pas les limites anatomiques, quantitatives, la valeur normale, il reste à explorer les possibilités des corrections. Nous tenterons également d’apporter une réponse sur l’influence possible de la chirurgie et sur la relation de ce paramètre avec la marche.

La réserve d’extension apparaît comme un facteur important qui doit être intégré dans nos démarches diagnostiques, dans la stratégie de correction chirurgicale, comme dans la stratégie de programmes de kinésithérapie envisagée chez les patients lombalgiques.

De plus c’est un élément qui doit être pris en compte par des spécialistes de la hanche du bassin et du genou notamment chaque fois quand un traitement chirurgical est envisagé.

On peut également envisager dans le futur d’explorer la réserve d’extension dans le but de dépister tous les patients qui représentent des limitations pour éviter qu’il développe une lombalgie par la suite et pour pouvoir appliquer des programmes de rééducation soit sous forme d’auto-rééducation, soit sous forme accompagnée. La formule de calcul de correction nécessaire pour l’équilibre sagittal est en cours de vérification, mais pourrait donner une aide dans l’élaboration de la stratégie opératoire des déséquilibres sagittaux.

 

 

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