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Scoliose

Déformation frontale de la colonne vertébrale entrainant une rotation des vertèbres

Scoliose 

La scoliose représente une courbure de la colonne vertébrale dans laquelle les vertèbres ne sont plus alignées sur le plan frontal. Il peut exister des courbures qui se réduisent spontanément en position couchée, cette situation est appelée attitude scoliotique. La scoliose est caractérisée par le fait que le déplacement frontal s’accompagne d’une rotation des vertèbres.

 La scoliose peut être provoquée par toute perturbation de l’équilibre vertébral comme le bassin oblique, des malformations ou des lésions traumatiques. Toutefois, généralement, nous ne connaissons pas la vraie cause, on parle alors de scoliose idiopathique. Cette scoliose idiopathique peut débuter à l’âge infantile mais s’accélère essentiellement lors de la puberté. Durant cette période, le traitement consiste à freiner l’évolution de la scoliose. Dans les cas moins importants, le renforcement de la musculature en se basant sur des exercices adaptés est indiqué, mais dans les cas plus graves, c’est le port d’un corset qui tente de soutenir la colonne vertébrale et de freiner l’évolution.

Une fois que la maturité osseuse est obtenue et qu’il n’y a plus de potentiel d’agrandissement important au niveau de la colonne vertébrale, un traitement chirurgical peut être décidé si la courbure atteint une certaine gravité. Attendre la maturité osseuse est préférable car si une fixation de la courbure est réalisée chirurgicalement avant cette période, la colonne vertébrale peut continuer à grandir malgré la fixation, ce qui provoque une dégradation de la qualité de la stabilisation.

Généralement, la scoliose est mesurée par la méthode de Cobb qui permet de mesurer le degré des différentes courbures.

En général, en dessous de 20 degrés de courbure le traitement conservateur est suffisant. Entre 30 et 40 degrés, le traitement chirurgical doit être discuté. Au-dessus de 40 degrés, le traitement est résolument chirurgical. La raison de la prise en charge chirurgicale au-dessus de 30 degrés est qu’au-delà de cette courbure, la scoliose peut être considérée comme évolutive et on peut considérer que la courbure prendra un degré par an dans les années suivantes, ce qui peut devenir très handicapant.

La discopathie dégénérative produit une dégradation progressive du disque face à des forces de cisaillements. La diminution de la hauteur discale suivant des contraintes peut survenir de manière asymétrique. Cette diminution de hauteur va donc pouvoir produire une déformation et celle-ci d’autant plus s’il existait déjà une certaine déformation auparavant chez les personnes. Cette scoliose dégénérative qui développe une déformation, ou accentue une déformation existante auparavant, va être responsable d’une dégradation progressive de la colonne vertébrale.

La déformation sera accentuée par des phénomènes de glissement entre des vertèbres, provoquée par des lésions dégénératives, que ce soit des lésions de spondylolisthésis (glissement antérieur) dégénératif, de rétrolisthésis (glissement postérieur) ou des phénomènes de dislocations rotatoires (glissement latérale).

La dislocation rotatoire désigne un glissement de la vertèbre en sens latéral qui survient généralement à cause des lésions dégénératives dans le cadre d’une scoliose.La scoliose qui subit des lésions dégénératives au niveau du disque peut évoluer vers une instabilité. Cette instabilité au niveau du disque ne pourrait plus résister à des forces qui tentent de faire glisser la vertèbre supérieure sur la vertèbre inférieure. Un déplacement latéral de la vertèbre pourrait ainsi se produire. De plus, la destruction discale devient de plus en plus importante. Cette dislocation rotatoire par le glissement des vertèbres peut provoquer une compression neurologique, des douleurs et des déficits.

C’est la principale cause de déstabilisation dans la scoliose dégénérative. La formation des ostéophytes peut freiner le développement de cette déformation. Si un traitement chirurgical est nécessaire, une stabilisation est souvent associée à la décompression neurologique.

Si la scoliose est dans l’ensemble considérée comme stable et qu’il n’existe pas de douleur importante, le traitement conservateur peut être considéré comme suffisant. Toutefois, en cas de déstabilisation progressive, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

Ceci représente une opération qui peut être relativement conséquente, nécessite un bon état général, elle ne peut être envisagée au-delà d’un certain âge, en cas d’ostéoporose, ou en cas d’autre contre-indication. Une réduction importante de la déformation est souvent possible mais pas toujours recherchée si ceci augmente la lourdeur ou le risque de l’opération. La stabilisation seule de la zone de déformation est discutée dans ces cas.

Correction d'une scoliose

correction d’une Scoliose 

La correction d’une scoliose thoraco-lombaire est nécessaire s’il s’agit d’une déformation tellement importante qu’elle représente des douleurs ou la tendance à continuer à se développer avec le temps, notamment due à des lésions dégénératives.

Le traitement chirurgical de la scoliose idiopathique à la fin de la croissance vise à stabiliser la colonne vertébrale dans une position aussi équilibrée que possible, de telle manière que la mobilité de la colonne vertébrale soit préservée le plus possible.

Cette stabilisation est généralement bien tolérée, notamment due à la mobilité compensatoire au niveau des hanches. Le but est d’obtenir un équilibre aussi bien sur le plan frontal que sagittal avec une consolidation osseuse suffisamment performante. En l’absence de prise en charge chirurgicale, dans les cas graves, l’espérance de vie des patients diminue de manière considérable, surtout due à la déformation de la cage thoracique, diminuant la capacité respiratoire et altérant les capacités circulatoires.

Une correction de scoliose peut être réalisée dans certains cas par voie antérieure ou le plus souvent par voie postérieure. Le principe est de mettre en place une fixation au niveau des vertèbres concernées, de les mobiliser jusqu’à l’obtention de la correction nécessaire, ensuite verrouiller cette stabilisation.

Une correction de scoliose peut être réalisée dans certains cas par voie antérieure ou le plus souvent par voie postérieure. Le principe est de mettre en place une fixation au niveau des vertèbres concernées, de les mobiliser jusqu’à l’obtention de la correction nécessaire, ensuite verrouiller cette stabilisation.

La correction par voie antérieur est réalisée par une incision sur la partie latérale de l’abdomen et/ou le thorax. De là, en passant derrière du contenu abdominale et/ou du poumon, on peut accéder à la partie latérale des corps vertébraux. Par insertion de vis sur des vertèbres et en excisant des disques la courbure scoliotique peut être corrigée d’une manière puissante et directe. La greffe osseuse insérée dans l’espace discale assure la consolidation et la stabilité.

L’avantage est la meilleure préservation de la musculature et la possibilité de limiter l’étendu de la stabilisation. Toutefois son utilisation est limitée par les contraintes de la voie d’abord, ne convient qu’a certaines courbures, et nécessite une bonne qualité osseuse. Elle est utilisée en pratique la plupart des temps chez les adolescents.

La correction par voie postérieure est le plus utilisée. Ici l’incision est médiane sur la longueur nécessaire, la musculature est repoussée latéralement en libérant les structures osseuses postérieures. Différents moyens sont à notre disposition pour la stabilisation des vertèbres :

– des vis pédiculaires sont placées à travers la vertèbre en traversant le pédicule en offrant une fixation solide

– des crochets mise en place sur l’arc postérieure dans la direction qui convient pour la correction

Des ligaments ou des fils de fers en cravatant des éléments osseux postérieures peuvent être également utilisées.

Ces implants peuvent être combinés et reliés sur une tige de chaque côté, leur positionnement est réglé pour obtenir la correction, ainsi que la courbure des tiges est paramétrée aussi dans le même but.

Cette correction est appliquée dans les 3 dimensions de l’espace pour corriger non seulement une déviation frontale, mais aussi sagittale et rotationnelle.

Il n’est pas rare que cette correction qui produit un meilleur alignement de la colonne vertébrale va faire grandir le patient de plusieurs centimètres.

A la fin de la correction les éléments postérieurs sont « avivés » pour exposer leur surface osseuse, permettant une bonne accroche de la greffe osseuse qui avec la consolidation osseuse assurera la stabilité dans cette position réduite.

La réalisation d’une telle opération est techniquement exigeante, mais une évaluation préopératoire soigneuse, l’accumulation de l’expérience, les progrès de l’imagerie peropératoire et la performance accrue des matériels d’ostéosynthèses actuelles permettent de maitriser les risques. Ainsi le temps opératoire nécessaire dans la main des spécialistes entrainés est devenu de plus en plus courte, le traumatisme opératoire tout comme la perte sanguine se minimise