Voies d’abords Chirurgicales

Il existe différents moyens pour atteindre la colonne vertébrale dans un but de traitement chirurgical.

Voie postérieure: Très souvent, la colonne vertébrale est abordée par voie postérieure. Lors de ces abords, une incision est réalisée au milieu du dos, le long des processus épineux. Les masses 101-1-1musculaires lombaires ou dorsales sont progressivement détachées et poussées sur le côté pour découvrir la face postérieure de la colonne vertébrale. Image A Par cette voie d’abord, on peut atteindre les articulaires, les lames, on peut réaliser une décompression des éléments neurologiques par recalibrage ou par laminectomie, on peut mettre en place des vis pédiculaires et réaliser une stabilisation solide. En écartant légèrement les éléments neurologiques, on peut accéder aux disques intervertébraux et réaliser une discectomie ou une reconstruction intersomatique. Néanmoins, parmi les inconvénients, il faut noter que l’accès aux disques intervertébraux est limité car les éléments neurologiques doivent être contournés ou écartés. Au niveau du rachis dorsal, où la moelle épinière est présente, ceci peut être dangereux. Ainsi, si une intervention au niveau des disques est nécessaire, la voie antérieure peut être préférée. L’autre inconvénient est la lésion musculaire car en fonction de l’importance du geste, le détachement des éléments musculaires nécessite une récupération et une cicatrisation d’un certain temps.

La voie postéro-latérale: En incisant à plusieurs centimètres de la ligne médiane, on accède à la zone paramédiane ou foraminale. Par cette voie d’abord, en 101-1-2passant entre différentes zones de masses musculaires postérieures, par une approche latérale, on peut explorer la zone foraminale où les racines nerveuses quittent la colonne vertébrale. Image B Si une pathologie est présente à ce niveau, cet accès permet mieux la contrôler que par voie postérieure, il n’est pas nécessaire de détacher autant de muscles pour visualiser cette zone. Une arthrodèse avec stabilisation et la mise en place des vis pédiculaires sont également possibles par cette voie. L’accès aux disques avec une reconstruction intersomatique est également envisageable, néanmoins, cette voie est moins fréquemment utilisée dans ce but.

La voie antérieure: Pour accéder à la partie antérieure de la colonne vertébrale, il est nécessaire de réaliser une voie d’abord de telle manière que les éléments anatomiques antérieurs puissent être contournés sans qu’ils soient blessés. Une telle approche peut être nécessaire dans plusieurs cas: si on a besoin de compléter l’abord des vertèbres pour renforcer la stabilisation en avant en l’associant à une voie postérieure, si la pathologie est située en avant au niveau du disque ou au niveau du corps vertébral nécessitant un contrôle complet, mais également si cette voie d’abord offre des avantages par rapport à la voie postérieure, notamment lorsqu’on veut préserver la musculature lombaire ou minimiser les risques liés à une dissection postérieure chez les patients qui ont été déjà opérés.

1) Au niveau du rachis thoracique, le corps vertébral et les disques peuvent être abordés parthoracotomie. Dans ce cas, une incision est réalisée le long d’un espace intercostal. Une fois le thorax ouvert et le poumon poussé sur le côté, la face latérale de la colonne vertébrale peut être explorée.

101-1-3

2) Au niveau du rachis thoraco-lombaire, entre la douzième vertèbre thoracique et la deuxième vertèbre lombaire, le muscle diaphragme s’attache sur la face latérale de la colonne vertébrale. Un détachement plus ou moins important de ce muscle est donc nécessaire. Ceci complique l’abord et nécessite par la suite une reconstruction soigneuse. Une voie d’abord spécifique, la thoraco-phréno-lombotomie a été spécialement développée pour cette zone.

101-1-4

3) Au niveau du rachis lombaire, la face latérale des vertèbres lombaires peut être abordée jusqu’à la cinquième vertèbre lombaire par une lombotomie. C’est un abord où on réalise une incision plus ou moins latéralisée au niveau abdominale puis les masses musculaires sont disséquées.

101-1-5

4) A l’étage lombo-sacrée, le disque L5 S1 se situe dans la bifurcation des grands vaisseaux iliaques, ces vaisseaux le couvrent sur la partie antéro-latérale. Ainsi, pour atteindre ce disque, la voie d’abord doit être légèrement modifiée. A ce niveau, il est préférable de passer au milieu, entre les masses musculaires des droits antérieurs, puis soit l’aborder à travers le sac abdominal, soit, plus fréquemment, par une voie rétro-péritonéale en décollant ce sac.

101-1-6

Deux options peuvent être retenues. Plus rarement, le chirurgien ouvrira le sac abdominal pour ensuite aborder le rachis mais, plus fréquemment, le sac abdominal restera conservé, sera seulement décollé, poussé sur le côté et ainsi la face antéro-latérale de la colonne vertébrale pourra être atteinte.

Tous ces abords peuvent être minimisés et réalisés d’une façon mini invasive. Les voies postérieures peuvent être minimisées de manière très importantes en utilisant les écarteurs adaptés, avec l’utilisation des lampes spécifiques ou le microscope ou encore par des techniques vidéo chirurgicales. Il est de même pour des voies antérieures. De manière générale, les grandes voies d’abords classiques dans la pratique courante sont progressivement minimisées pour préserver au maximum les structures anatomiques, pour minimiser le traumatisme opératoire et pour favoriser la récupération après les gestes chirurgicaux.