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Spondylolisthesis lombaire

Glissement antérieure pathologique d’une vertèbre lombaire sur l’autre

Spondylolisthesis Lombaire

Le spondylolisthésis désigne une situation dans laquelle deux vertèbres glissent l’une sur l’autre. Plus précisément, le spondylolisthésis décrit la situation dans laquelle la vertèbre supérieure glisse sur la vertèbre en dessous, en avant.

Ceci peut survenir de deux manières, l’une correspond au spondylolisthésis dégénératif où le glissement antérieur est permis par la destruction progressive des articulaires postérieures, par des lésions dégénératives. L’autre est le spondylolisthésis par lyse isthmique. L’instabilité provoque de douleurs et menace des éléments neurologiques.

Spondylolisthesis dégénératif

 

La discopathie dégénérative qui détruit progressivement la structure discale peut se produire d’autant plus facilement que la colonne vertébrale subit des contraintes en cisaillement. Si une vertèbre est soumise à une pression qui le pousse en avant, son déplacement antérieur sera freiné par la résistance de son disque et par les articulaires postérieures qui sont positionnées l’une sur l’autre comme des tuiles. Au cas où le disque se dégrade, sa résistance face à des forces de cisaillements diminue.  Les articulaires postérieures qui maintiennent la vertèbre, peuvent subir à leur tour des lésions arthrosiques permettant le glissement de la vertèbre par leur usure.

Ces lésions arthrosiques des surfaces articulaires se développent lentement.

Plus les articulaires postérieures se détruisent et se creusent, plus la vertèbre peut glisser en avant sur la vertèbre inférieure.

Un tel déplacement antérieur de la vertèbre va entrainer le remaniement de ces articulaires inférieures qui vont progressivement comprimer le canal vertébral. Un véritable cisaillement du canal vertébral se produit peu à peu pouvant conduire le patient à une difficulté de marche, à des douleurs irradiantes ainsi qu’à des véritables déficits neurologiques. Cette pathologie est très fréquente au-dessus de 60 ans, surtout chez les femmes.

Si au début le traitement conservateur peut apporter un soulagement, la solution est chirurgicale dès que l’importance de la compression neurologique augmente.

Une décompression chirurgicale peut suffire dans certains cas, soit parce que l’instabilité n’est pas jugée trop importante, soit parce que l’âge ou l’état générale ne permet pas d’aller au-delà dans des bonnes conditions.

Une stabilisation des vertèbres avec ou parfois sans instrumentation associée à une décompression neurologique représente une solution plus complète. Pratiquée à temps, l’opération permet en générale un rétablissement complet.

Spondylolisthesis par lyse isthmique

 

Le spondylolisthésis par lyse isthmique décrit une situation dans laquelle une fracture survient au niveau de la zone isthmique de la vertèbre, due généralement à la compression de l’articulaire inférieure de la vertèbre supérieure.

Ceci peut être provoqué par une hyperlordose vertébrale. La constitution du bassin avec certaine position du sacrum favorise cette hyperlordose. Plus le plateau vertébral de la première vertèbre sacrée est incliné, plus la vertèbre au-dessus se retrouve sur une « pente » et sera susceptible de subir une lésion de fracture dans la zone isthmique. Cette fracture survient généralement à l’enfance, entre 6 et 8 ans, il ne s’agit pas d’une lésion congénitale. Une fois que la fracture survient, elle n’est pas généralement douloureuse et le glissement peut se développer. Ce glissement peut être minime mais peut prendre des proportions de plus en plus importantes. Dans quelques cas extrêmes, la vertèbre supérieure glisse complètement au-dessus de la vertèbre inférieure, plongeant carrément dans le bassin. Cette situation est appelée spondyloptose.

Lorsqu’il s’agit juste d’une fracture sans glissement de la vertèbre, il ne s’agit pas de glissement (listhésis), seulement d’une fracture (lysis). Cette situation est appelée spondylolyse.

Le spondylolisthésis est une lésion fréquente, retrouvé à 2 à 4% dans la population. Généralement, il ne représente pas de douleur, ni de symptôme neurologique. Étant donné que cette situation représente une instabilité, elle peut provoquer de plus en plus de lombalgies et comme le glissement des vertèbres peut produire une compression neurologique, une douleur de type sciatique, voire même déficit neurologique peut survenir.

Du point de vue mécanique, le spondylolisthésis représente une altération de la stabilité vertébrale. La stabilité, qui est généralement assurée par les deux articulaires postérieures et par le disque, ne serait plus assurée que par le disque intervertébral. L’évolution de cette lésion est liée à la résistance de ce disque intervertébral. Plus le disque résiste, plus le spondylolisthésis est asymptomatique. Néanmoins, le disque peut progressivement présenter des lésions dégénératives, des fissures et une diminution de la hauteur discale. L’instabilité qui survient ainsi peut devenir douloureuse.

REtrolisthesis
 
 

Un rétrolisthésis représente une situation où les vertèbres glissent l’une sur l’autre mais contrairement au spondylolisthésis, la vertèbre supérieure glisse en arrière. Ce glissement est possible seulement si les capsules articulaires au niveau des articulaires postérieures ainsi que les formations ligamentaires et la dégénérescence discale le permettent.

Le traitement chirurgical consiste à réaliser une stabilisation de la lésion. Dans le cadre d’une spondylolyse, une reconstruction isthmique avec réparation de la fracture peut être proposée si le disque n’a pas encore subi de lésions majeures, ce qui peut être vérifié par l’IRM. Dans le cas d’un spondylolisthésis, le disque devrait être également stabilisé. Dans ce cas, on peut recourir à une arthrodèse avec une fixation généralement circonférentielle (arthrodèse postérieure + intersomatique) pour assurer plus de stabilité. Le pronostic du traitement chirurgical est généralement bon.

Un spondylolisthésis qui n’est pas douloureux et qui ne représente pas de symptômes neurologiques ne nécessite pas de prise en charge spécifique et du sport peut même être pratiqué. Néanmoins, à partir du moment où les douleurs apparaissent, le pronostic est beaucoup moins bon et devant une dégradation progressive du disque et la diminution de la hauteur discale, généralement le traitement conservateur ne suffit plus.

Correction d'un spondylolisthesis lombaire

correction d’un spondylolisthesis Lombaire

Le traitement chirurgical consiste à réaliser une stabilisation de la lésion. Dans le cadre d’une spondylolyse, une reconstruction isthmique avec réparation de la fracture peut être proposée si le disque n’a pas encore subi de lésions majeures, ce qui peut être vérifié par l’IRM. Dans le cas d’un spondylolisthésis, le disque devrait être également stabilisé. Dans ce cas, on peut recourir à une arthrodèse avec une fixation généralement circonférentielle (arthrodèse postérieure + intersomatique) pour assurer plus de stabilité. Le pronostic du traitement chirurgical est généralement bon.

REconstruction isthmique
 
 

Dans le cas d’une fracture isthmique, une instabilité s’installe. Il s’agit de la rupture d’une partie postérieure de la colonne vertébrale où la lame avec l’épineuse et des deux articulaires inférieures se séparent de la vertèbre.

Si cette instabilité représente une situation douloureuse mais le disque n’a pas encore subit de dégât, il est avantageux d’envisager une technique de reconstruction isthmique, c’est à dire guérir la fracture de la zone isthmique par une méthode d’ostéosynthèse en assurant sa stabilité et supprimant ainsi des douleurs.

Dans le cas où le disque est déjà détruit, une telle méthode n’assurera pas forcément un résultat favorable car la douleur provenant du disque ne sera pas ainsi contrôlée, seulement les douleurs provenant de la fracture. Une telle stabilisation peut être réalisée avec des matériels d’ostéosynthèse particuliers, spécialement développés pour le traitement de ces lésions, combinant généralement une fixation par crochet pour accrocher la lame à la fixation par vis pour stabiliser la vertèbre au niveau du pédicule.

L’avantage est de pouvoir rétablir une situation anatomique favorable et supprimer ainsi les douleurs, protéger le disque intervertébral en redonnant toutes les caractéristiques mécaniques à la colonne vertébrale et faire participer les articulaires postérieures à la stabilisation. Le désavantage est la difficulté de réalisation technique. En plus, étant donné les forces considérables agissent sur la zone et le fait qu’il s’agit d’une zone réduite qui peut être en contact avec la greffe osseuse, les échecs de la stabilisation peuvent être relativement fréquents. En cas d’échec, une arthrodèse – une fixation des deux vertèbres – doit être généralement pratiquée.

Actuellement on obtient des résultats supérieurs aux autres méthodes en appliquant une tige spécialement configurée soutenant l’arc postérieure et fixé sur des vis pédiculaires.

REconstruction Par Voie antérieure
 
 

Pour réaliser la correction de déformation d’un spondylolisthésis, on peut choisir une voie antérieure qui permet de corriger la cyphose en repoussant la vertèbre en arrière. Ceci est d’autant plus aisé que la distraction entre les plateaux vertébraux retend la périphérie du disque qui permettra ensuite de réduire en grande partie la déformation.

Généralement une cage rempli de greffe osseuse qui est installée entre des plateaux avec une fixation antérieure par plaque ou par d’autre dispositif. Pour plus de stabilité une fixation postérieure secondaire par voie percutanée peut y être associée.

REconstruction Par Voie postérieure
 
 

Par voie postérieure, la correction est généralement confiée à des vis pédiculaires sur lesquelles on applique une force de traction après une décompression et libération suffisamment performante. Pour une stabilité suffisante une arthrodèse inter-somatique y est généralement associée.

Une correction optimale permet non seulement de mieux gérer la prise en charge de la lésion du glissement, mais peut permettre également d’assurer une meilleure situation mécanique pour l’ensemble de la colonne vertébrale.